La condromalacia rotuliana es un término que, por desgracia, se ha hecho muy común en la consulta del traumatólogo. No es raro que un paciente llegue a consulta y, cuando le pregunto en qué puedo ayudarle me conteste: “doctor, tengo condromalacia rotuliana”.
¿Por qué se ha hecho tan común? Por las resonancias magnéticas. Al paciente que se ha hecho una resonancia magnética de rodilla se le entrega un informe (y un CD) que, por curiosidad o preocupación, el paciente lee. Después pregunta al doctor Google y ahí comienza el problema.
La condromalacia rotuliana es el desgaste del cartílago de la rótula, el hueso de la cara anterior de la rodilla y que usamos muy habitualmente, sobre todo al subir y bajar escaleras, ponernos en cuclillas, etc. La rótula, junto con el fémur, forma la articulación femoropatelar, la cual se divide en dos carillas o superficies articulares interna y externa.
Este cartílago se desgasta por muchos motivos:
1.Edad: a mayor edad, mayor desgaste. Siempre me gusta hacer la comparación con las ruedas de un coche, a más kilómetros, más desgaste. La condromalacia rotuliana es parte de la artrosis, de la degeneración de la rodilla.
2. Actividad: a mayor uso, mayor desgaste. En casos de deportistas profesionales de fútbol o baloncesto, cuando he realizado una artroscopia (cirugía donde vemos “por dentro” la rodilla), el cartílago de jóvenes de 25 años parece el de un señor de 50 años por el mayor desgaste por el deporte, golpes, caídas, etc.
3.Alteraciones: si la rótula está desviada en la articulación femoropatelar, se va a desgastar más de un lado que de otro, al igual que si no tenemos bien alineadas las ruedas de nuestro coche, se van a desgastar más por un lado. En esta imagen de TAC vemos una rótula desviada.
4.Traumatismos: una fractura de rótula, por ejemplo, con afectación del cartílago producirá una degeneración del mismo (una condromalacia).
5.Enfermedades: el cartílago puede verse afectado por enfermedades que debutan sin un motivo claro, como la osteocondritis, en la cual el aporte sanguíneo del cartílago se ve mermado y puede “morirse”. Esto produce una lesión dolorosa que también podría englobarse en la condromalacia.
De este modo, la condromalacia es un gran “cajón de sastre”, donde se meten muchos problemas o dolores de rodilla y no siempre es así. De entrada, es un término de resonancia magnética, donde se puede valorar el adelgazamiento del cartílago y así clasificar la condromalacia en grado 1, 2, 3 y 4.
Por lo tanto, solo podríamos hablar de condromalacia con una resonancia magnética o con una artroscopia, siendo ésta última la más objetiva (se ve por dentro mucho mejor, como en la siguiente imagen de artroscopia).
He tenido miles de pacientes con diagnóstico de condromalacia rotuliana en la resonancia magnética sin dolor. Y al contrario, muchísimos pacientes con dolor de rodilla en articulación femoropatelar con resonancias informadas como normales. ¿Cómo es posible? El dolor es muy variable y subjetivo por lo que siempre, lo que manda, es el paciente. Nunca se debe hacer un diagnóstico en base a una prueba, lo prioritario es la camilla, la exploración.
Es por ello que, personalmente, es un término al cual no hago nada de caso en la resonancia magnética, salvo casos muy concretos. Es decir, tener condromalacia rotuliana es normal, todos vamos a tenerla por el desgaste progresivo de nuestras articulaciones y no por ello tiene que ser algo doloroso o limitante.
¿Podemos prevenir este desgaste del cartílago? Si, de este modo:
a)Peso adecuado: una rodilla por la que pasan 100kg en cada paso siempre se desgastará más que si pasan 75kg.
b)Deporte: sano y controlado, aeróbico, con impactos ligeros. Obviamente, en personas sedentarias, el cartílago puede estar menos afectado pero puede ser más frágil ante cualquier traumatismo. El ciclismo es un buen deporte en casos de condromalacia, ya que no hay roce en esta articulación, siendo algo que recomiendo habitualmente.
Pero, si el paciente es aficionado al fútbol o la lucha grecorromana, nunca hay que decirle que deje de hacer el deporte que más le gusta. Para eso estamos en el siglo XXI y para eso estamos nosotros, para intentar dar la mejor calidad de vida.
c)Alimentación: muy relacionado con el peso. En personas que se alimentan bien, el peso está mucho más controlado. Alimentos no procesados serán los mejores “nutrientes” para nuestro cuerpo en general.
d)Plantillas: en casos de alteraciones biomecánicas y con un estudio previo podológico, con una mejor pisada podremos prevenir el desgaste del cartílago.
Ahora bien. Ya sea por desgaste, por deporte o por trabajo, tenemos dolor elevado en la articulación femoropatelar y un diagnóstico de condromalacia rotuliana. ¿Cómo podemos tratarla? Esta es la pregunta del millón ya que este desgaste del cartílago es tan común que la persona que demuestre que puede regenerar el cartílago será automáticamente multimillonaria.Es por esto que podemos ver publicidad de productos para el cartílago por todos sitios, porque hay mucho negocio.
El cartílago no se regenera, a diferencia del hueso o del músculo. El cartílago original, con el que nacemos, es el mejor y está hecho de colágeno tipo II. Si se lesiona, lo único que podemos formar es otro cartílago de menor calidad, el fibrocartílago, de colágeno tipo I.
La única forma demostrada de cambiar el cartílago dañado por otro de la misma calidad es el cultivo de condrocitos, las células encargadas de formar cartílago. Esta técnica implica dos cirugías, una para extraer el tejido a cultivar y otra para su implantación. Por el momento, solo se usa en casos muy concretos de lesiones de cartílago en gente joven y con un precio muy elevado.
Entonces, el cartílago de tiburón, el colágeno, glucosamina, condroitina y los millones de productos que hay en las farmacias para “regenerar el cartílago”, ¿no sirven de nada? No, no sirven para nada. Bueno sí, sirven para que mucha gente gane dinero y para otros lo pierdan.
Se toman por boca y ya se encarga el ácido del estómago de diluirlos. Como cualquier proteína, se divide en aminoácidos y se absorbe, pasando a la sangre y viajando por todo el cuerpo. Es decir, no va al sitio que queremos ni regenera el cartílago.
Los médicos nos guiamos por estudios científicos de los cuales hay varios niveles. El nivel más alto de evidencia son los metaanálisis. En 2010, Wandel S, con 3800 pacientes, demostró que todos estos productos “milagro” para regenerar el cartílago están al mismo nivel que el placebo. Es decir, un pastel de carne murciano hace el mismo efecto al cartílago que el colágeno, condroitin sulfato o el cartílago de los pobres tiburones, con la diferencia de que el pastel de carne está mucho más bueno y es mucho más barato.
Por lo tanto, nunca aconsejo estos productos. El día que se demuestre que algo regenera o previene la pérdida del cartílago seré el primero en tomarlo. A día de hoy es una pérdida de dinero. Sí es cierto que no perjudican, no hay casos de alteraciones serias por el consumo de estos productos, al igual que tengo pacientes que refieren que han mejorado con ellos. ¿Placebo?
A día de hoy, en casos de condromalacia rotuliana dolorosa, lo que aconsejo a mis pacientes es el ácido hialurónico, infiltrado directamente en la rodilla. Este ácido hialurónico lubrica la articulación, amortigua los impactos y hace que el roce sea menor y menos doloroso. Este es el objetivo, lubricar, no se busca regenerar el cartílago porque, como hemos visto, no es posible.
De ácidos hialurónicos también hay una gama muy amplia; personalmente aconsejo aquellos que han demostrado una duración aproximada de un año y evito aquellos que precisan de varias infiltraciones ya que, a más infiltraciones, más riesgos (de infección, por ejemplo). Esto no quiere decir que necesariamente el paciente necesite de un pinchazo cada año, es aproximado.
Otra opción es el plasma rico en plaquetas, PRPs o mal llamados “factores de crecimiento”. En este estudio, se demostró la superioridad a largo plazo del ácido hialurónico (en rojo) sobre los PRPs (en azul) por lo que mi primera opción en casos más severos de dolor es el hialurónico:
La fisioterapia siempre tiene cabida en el tratamiento ya que puede bajar la inflamación y el dolor de nuestros pacientes, por lo que es algo siempre recomendado y que nos evita tratamiento agresivos en ocasiones.
La cirugía no es una opción que deba contemplarse de inicio. En casos concretos de lesiones de cartílago severas y localizadas, se puede realizar una artroscopia y hacer microperforaciones en el cartílago lesionado (microfracturas o nanofracturas) con el objetivo de formar fibrocartílago. Esta técnica la reservo para casos complejos que no han mejorado con todo lo comentado previamente, precisando un reposo de 2-3 meses aproximadamente.
Esto es todo lo que he considerado interesante y actualizado en torno a la condromalacia rotuliana. Espero que esta revisión os haya ayudado a tener más información sobre esta patología tan frecuente en consultas de traumatología.
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Excelente artículo en hora buena, muy profesional. Saludos desde Torrevieja. Alicante
Me he dado cuenta que las semanas que practico más ashtanga yoga me duelen mucho, tengo que dejarlo? si sigo practicando irá incrementando el desgaste?
sentido común si hay dolor la retirada es la decisión correcta
Muy claro y concreto el artículo.Gracias